In verband met een Europese subsidieaanvraag waar Martin McKee en Clara Chow worden betrokken kreeg ik van hen een hoofdstuk uit een dit jaar gepubliceerd leerboek over cardiovasculaire ziekten.
De invloed van sociologische determinanten op de gezondheid
Centraal staat de vraag: waarom zijn sommige bevolkingsgroepen gezonder dan anderen, zijn er risicofactoren met geografische en sociale patronen? Hoewel op dit moment de zoektocht naar genetische verklaringen van die verschillen in het onderzoek domineren, is er in allerlei studies beschreven dat bijvoorbeeld bij de migratie van bevolkingsgroepen naar andere landen die mensen de risico's overnemen van de mensen die in die landen wonen. Er zijn een aantal studies die aantonen dat psychosociale factoren ook een belangrijke rol spelen. In de INTERHEART studie kregen mensen met stress op het werk of thuis beduidend vaker een hartinfarct dan mensen zonder die stress (OR 1,38).
Gezinsverbanden en andere netwerken
Gezinsverbanden is het meest intense sociale netwerk. Zo zag men dat het hebben van een vaste relatie beschermt tegen hart en vaatziekten, zelfs na correctie voor de gebruikelijke risicofactoren.
Dit geldt ook voor sociale netwerken in bredere zin. Meedoen aan sociale interacties beschermt tegen hart en vaatziekten en geeft een langer leven. Dat geldt voor het meedoen aan vrijwilligerswerk, dit geldt voor wonen in wijken met een goede sociale cohesie en met een lage misdaad. Effecten van werkomgeving zijn tegenstrijdig.
Ingewikkelde relaties
De invloed van sociologische determinanten is een legpuzzel waarvan nog maar enkele stukken bekend zijn. Niet vreemd als men zich realiseert dat er overlappende domeinen bestaan zoals gezin, woonomgeving en werk. Het onderzoek naar deze factoren is ingewikkeld en heeft veel beperkingen. De methoden zijn niet gestandaardiseerd, niet alle verstorende factoren zijn bekend, en bovendien kunnen allerlei biologische determinanten een verstorende rol spelen.
Conclusie
Wel mag men uit het bestaand onderzoek voorzichtig concluderen dat sociale isolatie, werk stress, en controleverlies over de manier van leven, een ongunstige uitwerking heeft op de gezondheid. Er is veel meer onderzoek op dit gebied nodig om de mechanismen te ontrafelen.
The social determinants of cardiovascular disease. M.McKee, CK Chow. in Evidence-based Cardiology, 2de edition 2010; Blackwell Publishing
zondag 15 augustus 2010
zondag 8 augustus 2010
Hoe laag moet het HbA1c dalen bij mensen met diabetes?
In de meeste richtlijnen voor de behandeling van type 2 diabetes wordt gesteld dat de streefwaarde van het HbA1c gehalte lager moet zijn dan 7,0%. Zo wordt insuline behandeling in de NICE richtlijnen voorgesteld bij een HbA1c hoger dan 7,5%. Het is onzeker of bij een optimale behandeling van de risicofactoren van hart- en vaatziekten, de beschreven richtlijnen voor het behandelen van diabetes gezondheid voordelen bieden.
Nieuwe studies
Er zijn nogal wat studies die dit ter discussie stellen. De ACCORD, ADVANCE en VADT trials lieten al geen duidelijke voordelen zien van een intensieve glucoseverlaging met betrekking tot hart- en vaatziekten. Nu zijn er recent twee interessante andere publicaties verschenen.
UKGPRD studie
In de eerste plaats de publicatie uit de Lancet van februari 2010. Dit is een retrospectieve analyse uit de zogenaamde UK General Practice Research Database (UKGRPD). Het is een analyse van gegevens over de periode vanaf 1986 tot aan 2009. Bijna 28.000 patiënten zijn meegenomen, waarbij de behandeling werd geïntensiveerd van een tablet behandeling met één middel naar een tablet behandeling met meerdere middelen of een tablet behandeling in combinatie met insuline. De primaire uitkomstmaat was algehele sterfte. De studie liet een U-vormige relatie zien tussen HbA1c hoogte en algehele sterfte met een laagste sterftekans bij een HbA1c van 7,5%. Met insuline was de sterftekans niet significant iets hoger. Uitgedrukt in percentages waren de sterfte percentages: HbA1c 6,4%=18%; 7,0%=16%; 7,3%=15%;7,5%=12%;7,8%=11%; 8,1%=13%; 8,5%=13%; 8,9%=14%; 9,4%=15%; 10,6%=17%.
Nu heeft deze studie een aantal beperkingen: in de GRPD data zijn er ontbrekende waarden, HbA1c metingen zijn niet gestandaardiseerd, het is een retrospectieve studie en geen RCT waardoor niet is gecorrigeerd voor gegevens die de relatie kunnen beïnvloeden. Een aantal voorbeelden daarvan zijn, etniciteit, duur-respons effecten, effect van hypoglycemie, en mate van de behandeling van de cardiovasculaire risicofactoren. Bovendien houdt een dergelijke studie geen rekening met dat dokters om allerlei redenen bepaalde behandelingen kiezen en veranderen, rekening houdend met individuele kenmerken van de patiënt. Daarmee introduceert de studie een belangrijke bias namelijk dat dokters voor hoog risico patiënten andere keuzen maken dan voor patiënten met een laag risico.
Meta-analyse gerandomiseerde trials
Een tweede studie werd gepubliceerd in mei 2009. Dit betrof een meta-analyse van 5 prospectieve gerandomiseerde trials gericht op intensieve glucose regulatie. De effecten op sterfte en hart- en vaatziekten werden geanalyseerd. Wat bleek uit deze meta-analyse: intensieve behandeling had geen effect op totale sterfte en op het voorkomen van een CVA. De kans op coronaire hartaandoeningen en niet dodelijke hartinfarcten was wel significant lager bij een intensieve behandeling (RR 0,83). De winst op individueel niveau (wat is je persoonlijk voordeel) was echter bescheiden. Om een niet dodelijk hartinfarct te voorkomen moest men 5 jaar 131 personen behandelen, met andere woorden de zogenaamde Number Needed to Treat (NNT) was 131. Het gemiddelde HbA1c was 7,0% in de intensieve behandeling en 7,5% in de niet intensieve behandeling.
Conclusie
Uit al deze studies lijkt de conclusie gerechtvaardigd, dat het niet zinvol is om het HbA1c% lager dan 6,5% te brengen. Bovendien lijkt het dat als daar een intensieve behandeling voor nodig is, het gehalte niet lager dan 7,0% moet worden gebracht. Bovendien is het een geruststelling voor die mensen met diabetes die niet in staat zijn het gehalte onder de 7,5% te brengen, het lijkt allemaal niet zo veel uit te maken in sterfte.
HbA1c 6,0%=42 mmol/mol; 6,5%=48 mmol/mol; 7,0%=53 mmol/mol; 7,5%=59 mmol/mol; 7,9%=63 mmol/mol.
Currie CJ et al. Lancet 2010; 375: 481-489
Ray KK et al.Lancet 2009; 373: 1765-1772
Nieuwe studies
Er zijn nogal wat studies die dit ter discussie stellen. De ACCORD, ADVANCE en VADT trials lieten al geen duidelijke voordelen zien van een intensieve glucoseverlaging met betrekking tot hart- en vaatziekten. Nu zijn er recent twee interessante andere publicaties verschenen.
UKGPRD studie
In de eerste plaats de publicatie uit de Lancet van februari 2010. Dit is een retrospectieve analyse uit de zogenaamde UK General Practice Research Database (UKGRPD). Het is een analyse van gegevens over de periode vanaf 1986 tot aan 2009. Bijna 28.000 patiënten zijn meegenomen, waarbij de behandeling werd geïntensiveerd van een tablet behandeling met één middel naar een tablet behandeling met meerdere middelen of een tablet behandeling in combinatie met insuline. De primaire uitkomstmaat was algehele sterfte. De studie liet een U-vormige relatie zien tussen HbA1c hoogte en algehele sterfte met een laagste sterftekans bij een HbA1c van 7,5%. Met insuline was de sterftekans niet significant iets hoger. Uitgedrukt in percentages waren de sterfte percentages: HbA1c 6,4%=18%; 7,0%=16%; 7,3%=15%;7,5%=12%;7,8%=11%; 8,1%=13%; 8,5%=13%; 8,9%=14%; 9,4%=15%; 10,6%=17%.
Nu heeft deze studie een aantal beperkingen: in de GRPD data zijn er ontbrekende waarden, HbA1c metingen zijn niet gestandaardiseerd, het is een retrospectieve studie en geen RCT waardoor niet is gecorrigeerd voor gegevens die de relatie kunnen beïnvloeden. Een aantal voorbeelden daarvan zijn, etniciteit, duur-respons effecten, effect van hypoglycemie, en mate van de behandeling van de cardiovasculaire risicofactoren. Bovendien houdt een dergelijke studie geen rekening met dat dokters om allerlei redenen bepaalde behandelingen kiezen en veranderen, rekening houdend met individuele kenmerken van de patiënt. Daarmee introduceert de studie een belangrijke bias namelijk dat dokters voor hoog risico patiënten andere keuzen maken dan voor patiënten met een laag risico.
Meta-analyse gerandomiseerde trials
Een tweede studie werd gepubliceerd in mei 2009. Dit betrof een meta-analyse van 5 prospectieve gerandomiseerde trials gericht op intensieve glucose regulatie. De effecten op sterfte en hart- en vaatziekten werden geanalyseerd. Wat bleek uit deze meta-analyse: intensieve behandeling had geen effect op totale sterfte en op het voorkomen van een CVA. De kans op coronaire hartaandoeningen en niet dodelijke hartinfarcten was wel significant lager bij een intensieve behandeling (RR 0,83). De winst op individueel niveau (wat is je persoonlijk voordeel) was echter bescheiden. Om een niet dodelijk hartinfarct te voorkomen moest men 5 jaar 131 personen behandelen, met andere woorden de zogenaamde Number Needed to Treat (NNT) was 131. Het gemiddelde HbA1c was 7,0% in de intensieve behandeling en 7,5% in de niet intensieve behandeling.
Conclusie
Uit al deze studies lijkt de conclusie gerechtvaardigd, dat het niet zinvol is om het HbA1c% lager dan 6,5% te brengen. Bovendien lijkt het dat als daar een intensieve behandeling voor nodig is, het gehalte niet lager dan 7,0% moet worden gebracht. Bovendien is het een geruststelling voor die mensen met diabetes die niet in staat zijn het gehalte onder de 7,5% te brengen, het lijkt allemaal niet zo veel uit te maken in sterfte.
HbA1c 6,0%=42 mmol/mol; 6,5%=48 mmol/mol; 7,0%=53 mmol/mol; 7,5%=59 mmol/mol; 7,9%=63 mmol/mol.
Currie CJ et al. Lancet 2010; 375: 481-489
Ray KK et al.Lancet 2009; 373: 1765-1772
Abonneren op:
Posts (Atom)
