Mensen met DM2 die Metformine gebruiken hebben een grotere kans op het ontwikkelen van een vitamine B12 deficiëntie (Lui et al. 2006; Buvat et al. 2004; Bauman et al. 2000), welke op zijn beurt weer kan resulteren in verhoogde homocysteïne concentraties (Jager et al. 2010). Na staking van Metformine gebruik herstelt de vitamine B12 absorptie (Tomkin et al. 1971).
Prevalentie
De prevalentie van vitamine B12 malabsorptie onder patiënten die gedurende langere tijd behandeld werden met Metformine is 30% (Tomkin et al. 1971). In een ander onderzoek onder DM2 patiënten in de eerste lijn werd een prevalentie van 22% gevonden (Pflipsen et al. 2009). Bauman et al. (2000) vonden een verminderde absorptie in 10-30% van de patiënten die behandeld werden met Metformine. In een ander onderzoek werd geconcludeerd dat DM2 patiënten die naast insuline behandeld worden met Metformine een 7% hoger risico lopen op een vitamine B12 deficiëntie dan patiënten zonder aanvullende Metformine behandeling (Jager de et al. 2010).
Mechanisme
Metformine verstoort de absorptie van B12 in het ileum. Het B12-IF complex is voor de opname afhankelijk van de luminale calcium concentratie. Metformine geeft een positieve lading aan de oppervlakte van het membraan, waardoor ionen zoals calcium verplaatst worden. Verminderde beschikbaarheid van calcium, veroorzaakt door activiteit van Metformine, interfereert daardoor met de calciumafhankelijke opname van vitamine B12. Deze vorm van B12 deficiëntie is omkeerbaar m.b.v. orale calcium suppletie (Buvat et al. 2004; Bauman et al. 2000). De reductie in de concentratie B12 neemt toe met de tijd. Een routinematige screening van vitamine B12 concentraties wordt in het geval van een langdurige behandeling met Metformine aanbevolen (Jager de et al. 2010).
Overige oorzaken van een B12 deficiëntie
Pernicieuze anemie, veroorzaakt door een tekort aan intrinsic factor komt weinig voor. De meest voorkomende oorzaken zijn maagaandoeningen, pancreasinsufficiëntie, chronisch medicijngebruik (protonpompremmers, Metformine) of stoornissen in de mucosa van het ileum, waardoor de absorptie verminderd is.
Risicofactoren
Het verhoogde risico op B12 deficiëntie onder DM2 patiënten die behandeld worden met Metformine, is geassocieerd met de Metformine dosering en de duur van de behandeling met Metformine. Hogere dosering en langere behandelduur zijn onafhankelijke risicofactoren. In deze studie bestond een dosis afhankelijke afname van de serum B12 concentratie bij het toenemen van de dosis Metformine (Ting et al. 2006). De prevalentie van vitamine B12 deficiëntie neemt ook toe met de leeftijd. Bij personen boven de 60 jaar varieert de prevalentie van B12 deficiëntie tussen de 12-23% (Plipsen et al. 2009). Tot slot is een verminderde vitamine B12 status risicoverhogend.
Symptomen B12 deficiëntie
In een aantal gevallen verloopt een B12 deficiëntie asymptomatisch (Rufenacht et al. 2008). Omdat de symptomen behorend bij perifere neuropathie moeilijk te onderscheiden zijn van die van een B12 deficiëntie is de herkenning en behandeling van een B12 deficiëntie vaak onvoldoende. Het gaat hierbij om symptomen als paresthesieën, verminderde vibratiezin en verminderde proprioceptie. De neurologische schade veroorzaakt door een vitamine B12 deficiëntie wordt hierdoor vaak verward met, of draagt bij aan perifere neuropathie. Een vitamine B12 deficiëntie kan zich presenteren met en zonder anemie (Bell et al. 2010). Een langdurig vitamine B12 tekort kan leiden tot verergering van de centrale en/of perifere neurologische schade. Deze schade is irreversibel, maar kan wel tot stilstand worden gebracht door middel van vitamine B12 suppletie (Bell et al. 2010). De huisarts moet op de hoogte zijn van de mogelijke associatie tussen metformine gebruik en vitamine B12 deficiëntie (Liu et al. 2006).
Doordat het lichaam beschikt over grote reservehoeveelheden vitamine B12 duurt het een aantal jaren voordat een vitamine B12 tekort ontstaat.
De eerste klachten die optreden bij pernicieuze anemie, komen overeen met klachten bij de ‘normale’ en meest gangbare vormen van bloedarmoede:
• bleek zien
• een slap en moe gevoel
• licht in het hoofd
• een gebrek aan eetlust
Sommige mensen krijgen last van:
• een pijnlijke, branderige tong
• gewichtsverlies
• diarree
Op den duur heeft een vitamine B12 tekort neurologische gevolgen (zie boven), omdat het zenuwstelsel wordt aangetast. Patiënten klagen over tintelingen en een dof gevoel in handen en voeten. Dit kan overgaan in een zwaar gevoel en moeilijkheden met lopen. Ook kunnen er coördinatieproblemen en psychische stoornissen optreden (bron: mlds).
Acties
Algemeen:
Voor mensen die langer dan 3 jaar metformine gebruiken en die klachten hebben die passen bij een vitamine B12 tekort en/of met een slechte voedingstoestand wordt het serum B12 gehalte bepaald. Als het serum vitamine B12 gehalte lager is dan 200 pmol/l wordt door de huisarts beoordeeld of er andere oorzaken een reden kunnen zijn dan alleen het metformine gebruik. Op basis van de conclusie van de huisarts wordt besloten vitamine B12 injecties te geven, en/of te stoppen met het geven van metformine. Na drie maanden wordt dan opnieuw het vitamine B12 gehalte gemeten.
De diëtist kan voor de mensen die metformine gebruiken:
- Nagaan of de patiënt dagelijks voldoende melkproducten of calciumpreparaten gebruikt. Indien dit niet het geval is:
- Patient informeren over belang adequate calciuminname i.v.m. vitamine B12 status.
- Patiënt adviseren calciuminname via de voeding te verhogen. Indien dit niet mogelijk is:
- Vermelden in rapportage aan de huisarts en wijzen op het belang van voldoende calciuminname (evt. controle B12 status).
Referenties
1) Liu KW, Dai LK, Jean W. Metformin-related vitamin B12 deficiency. Age and Ageing 2006; 35:200-201.
2) Buvat DR. Use of metformin is a cause of vitamin B12 deficiency. Am Fam Physician 2004;69:264.
3) Bauman WA, Shaw S, Jayatilleke K, Spungen AM, Herbert V. Increased intake of calcium reverses the B12 malabsorption induced by metformin. Diabetes Care 2000;23:1227-31.
4) de Jager J, Kooy A, Lehert P, Wulffelé MG, van der Kolk J, Bets D, Verburg J, Donker AJ, Stehouwer CD. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial. BMJ 2010; 20:340:c2181. Bell DS. Metformin-induced vitamin B12 deficiency presenting as a peripheral neuropathy. South Med J. 2010; 103:265-267.
5) Thomkin GH, Hadden DR, Weaver JA, Montgomery DAD. Vitamin-B12 status of patients on long-term metformin therapy. Br Med J 1971;2:685-687.
6) Pflipsen MC, Oh RC, Saguil A, Seehusen DA, Topolski R. The prevalence of vitamin B12 deficiency in patients with type 2 diabetes: a cross-sectional study. J Am Board Fam Med 2009;22:528-534.
7) Ting RZ-W, Szeto CC, Chan MH-M, Ma KK, Chow KM. Risk factors of vitamin B12 deficiency in patients receiving metformin. Arch Intern Med 2006;166:1975-1979.
8) Rufenacht P, Mach-Pascual S, Iten A. Vitamin B12 deficiency: a challenging diagnosis and treatment. Rev Med Suisse 2008;15:2212-4, 2216-7.
dinsdag 14 december 2010
vrijdag 19 november 2010
Lotgenotencontacten helpt om het HbA1c te verlagen
Doel van het onderzoek
In dit onderzoek wordt gekeken of lotgenoten contacten diabetes patiënten helpt hun ziekte beter onder controle te krijgen.
Methode van het onderzoek
Voor dit onderzoek werd met behulp van een gerandomiseerde trial gekeken naar lotgenoten contacten versus ondersteuning van een verpleegkundige. Dit onderzoek werd in de VS uitgevoerd bij de zogenaamde “Veterans Affairs health care facilities”. Daarvan deden 244 mannen mee met een HbA1c > 7,5%. In het onderzoek werd gekeken of het HbA1c daalde, verder werd gekeken naar veranderingen in medicamenteuze behandeling, bloeddruk, gevoel van ondersteuning en emotionele stress.
De diabetespatiënten in de lotgenoten groep kregen een aantal bijeenkomsten met als onderwerpen, leefstijl veranderingen, communicatie vaardigheden, en werden uiteindelijk gekoppeld aan een andere ongeveer even oude diabetespatiënt. Men werd aangemoedigd elkaar wekelijks te bellen, maar er werden ook groep bijeenkomsten georganiseerd op 1, 3 en 6 maanden na de start van de studie. Diabetespatiënten die in de groep zaten met ondersteuning van een verpleegkundige kregen een educatie van 1 ½ uur.
Resultaten
89% van alle deelnemers hadden alle HbA1c metingen gedaan en 95% alle onderzoeken ondergaan. De gemiddelde HbA1c daalde in de lotgenoten contact groep van 8% naar 7,7% maar steeg in de andere groep van 7,9% naar 8,2%. Het HbA1c verschil tussen de twee groepen was significant verschillend (0,6%). Alle andere uitkomstmaten veranderden niet.
Conclusie
Lotgenoten contacten kunnen behulpzaam zijn om de glucose instelling te verbeteren maar verder had het geen positieve effecten.
In dit onderzoek wordt gekeken of lotgenoten contacten diabetes patiënten helpt hun ziekte beter onder controle te krijgen.
Methode van het onderzoek
Voor dit onderzoek werd met behulp van een gerandomiseerde trial gekeken naar lotgenoten contacten versus ondersteuning van een verpleegkundige. Dit onderzoek werd in de VS uitgevoerd bij de zogenaamde “Veterans Affairs health care facilities”. Daarvan deden 244 mannen mee met een HbA1c > 7,5%. In het onderzoek werd gekeken of het HbA1c daalde, verder werd gekeken naar veranderingen in medicamenteuze behandeling, bloeddruk, gevoel van ondersteuning en emotionele stress.
De diabetespatiënten in de lotgenoten groep kregen een aantal bijeenkomsten met als onderwerpen, leefstijl veranderingen, communicatie vaardigheden, en werden uiteindelijk gekoppeld aan een andere ongeveer even oude diabetespatiënt. Men werd aangemoedigd elkaar wekelijks te bellen, maar er werden ook groep bijeenkomsten georganiseerd op 1, 3 en 6 maanden na de start van de studie. Diabetespatiënten die in de groep zaten met ondersteuning van een verpleegkundige kregen een educatie van 1 ½ uur.
Resultaten
89% van alle deelnemers hadden alle HbA1c metingen gedaan en 95% alle onderzoeken ondergaan. De gemiddelde HbA1c daalde in de lotgenoten contact groep van 8% naar 7,7% maar steeg in de andere groep van 7,9% naar 8,2%. Het HbA1c verschil tussen de twee groepen was significant verschillend (0,6%). Alle andere uitkomstmaten veranderden niet.
Conclusie
Lotgenoten contacten kunnen behulpzaam zijn om de glucose instelling te verbeteren maar verder had het geen positieve effecten.
zaterdag 4 september 2010
Toevoeging van een tweede middel bij metformine, zijn er verschillen in effecten?
In een systematische review werd gekeken naar de additionele effecten van de toevoeging van een ander glucose verlagend middel in combinatie met metformine als dat onvoldoende glucose regulatie gaf.
Methode
Daarvoor werden alle gerandomiseerde trials (RCT) tot januari 2010 opgespoord via Medline en de Cochrane database, met een duur van tenminste 3 maanden waarbij minimaal 1500 mg metformine onvoldoende glucose regulatie gaf.
Resultaten
Men vond 27 RCT’s met een totaal van 11.198 patiënten. De gemiddelde duur van deze studies was 32 weken (met een range van 12-52 weken). Alle middelen gaven een gelijke HbA1c verlaging waarbij thiazolidine, S-U preparaten een gewichtstoename lieten zien, en GLP-1 analogenDPP4 remmers en acarbose geen gewichtstoename lieten zien. Bij de S-U toevoeging vond men ook meer hypoglycemieën.
Effect of Noninsulin Antidiabetic Drugs Added to Metformin Therapy on Glycemic Control, Weight Gain, and Hypoglycemia in Type 2 Diabetes. Phung OJ, Scholle JM, Talwar M, BS Craig BS, Coleman I. JAMA. 2010;303(14):1410-1418
Methode
Daarvoor werden alle gerandomiseerde trials (RCT) tot januari 2010 opgespoord via Medline en de Cochrane database, met een duur van tenminste 3 maanden waarbij minimaal 1500 mg metformine onvoldoende glucose regulatie gaf.
Resultaten
Men vond 27 RCT’s met een totaal van 11.198 patiënten. De gemiddelde duur van deze studies was 32 weken (met een range van 12-52 weken). Alle middelen gaven een gelijke HbA1c verlaging waarbij thiazolidine, S-U preparaten een gewichtstoename lieten zien, en GLP-1 analogenDPP4 remmers en acarbose geen gewichtstoename lieten zien. Bij de S-U toevoeging vond men ook meer hypoglycemieën.
Effect of Noninsulin Antidiabetic Drugs Added to Metformin Therapy on Glycemic Control, Weight Gain, and Hypoglycemia in Type 2 Diabetes. Phung OJ, Scholle JM, Talwar M, BS Craig BS, Coleman I. JAMA. 2010;303(14):1410-1418
zondag 15 augustus 2010
Sociologische determinanten van hart- en vaatziekten
In verband met een Europese subsidieaanvraag waar Martin McKee en Clara Chow worden betrokken kreeg ik van hen een hoofdstuk uit een dit jaar gepubliceerd leerboek over cardiovasculaire ziekten.
De invloed van sociologische determinanten op de gezondheid
Centraal staat de vraag: waarom zijn sommige bevolkingsgroepen gezonder dan anderen, zijn er risicofactoren met geografische en sociale patronen? Hoewel op dit moment de zoektocht naar genetische verklaringen van die verschillen in het onderzoek domineren, is er in allerlei studies beschreven dat bijvoorbeeld bij de migratie van bevolkingsgroepen naar andere landen die mensen de risico's overnemen van de mensen die in die landen wonen. Er zijn een aantal studies die aantonen dat psychosociale factoren ook een belangrijke rol spelen. In de INTERHEART studie kregen mensen met stress op het werk of thuis beduidend vaker een hartinfarct dan mensen zonder die stress (OR 1,38).
Gezinsverbanden en andere netwerken
Gezinsverbanden is het meest intense sociale netwerk. Zo zag men dat het hebben van een vaste relatie beschermt tegen hart en vaatziekten, zelfs na correctie voor de gebruikelijke risicofactoren.
Dit geldt ook voor sociale netwerken in bredere zin. Meedoen aan sociale interacties beschermt tegen hart en vaatziekten en geeft een langer leven. Dat geldt voor het meedoen aan vrijwilligerswerk, dit geldt voor wonen in wijken met een goede sociale cohesie en met een lage misdaad. Effecten van werkomgeving zijn tegenstrijdig.
Ingewikkelde relaties
De invloed van sociologische determinanten is een legpuzzel waarvan nog maar enkele stukken bekend zijn. Niet vreemd als men zich realiseert dat er overlappende domeinen bestaan zoals gezin, woonomgeving en werk. Het onderzoek naar deze factoren is ingewikkeld en heeft veel beperkingen. De methoden zijn niet gestandaardiseerd, niet alle verstorende factoren zijn bekend, en bovendien kunnen allerlei biologische determinanten een verstorende rol spelen.
Conclusie
Wel mag men uit het bestaand onderzoek voorzichtig concluderen dat sociale isolatie, werk stress, en controleverlies over de manier van leven, een ongunstige uitwerking heeft op de gezondheid. Er is veel meer onderzoek op dit gebied nodig om de mechanismen te ontrafelen.
The social determinants of cardiovascular disease. M.McKee, CK Chow. in Evidence-based Cardiology, 2de edition 2010; Blackwell Publishing
De invloed van sociologische determinanten op de gezondheid
Centraal staat de vraag: waarom zijn sommige bevolkingsgroepen gezonder dan anderen, zijn er risicofactoren met geografische en sociale patronen? Hoewel op dit moment de zoektocht naar genetische verklaringen van die verschillen in het onderzoek domineren, is er in allerlei studies beschreven dat bijvoorbeeld bij de migratie van bevolkingsgroepen naar andere landen die mensen de risico's overnemen van de mensen die in die landen wonen. Er zijn een aantal studies die aantonen dat psychosociale factoren ook een belangrijke rol spelen. In de INTERHEART studie kregen mensen met stress op het werk of thuis beduidend vaker een hartinfarct dan mensen zonder die stress (OR 1,38).
Gezinsverbanden en andere netwerken
Gezinsverbanden is het meest intense sociale netwerk. Zo zag men dat het hebben van een vaste relatie beschermt tegen hart en vaatziekten, zelfs na correctie voor de gebruikelijke risicofactoren.
Dit geldt ook voor sociale netwerken in bredere zin. Meedoen aan sociale interacties beschermt tegen hart en vaatziekten en geeft een langer leven. Dat geldt voor het meedoen aan vrijwilligerswerk, dit geldt voor wonen in wijken met een goede sociale cohesie en met een lage misdaad. Effecten van werkomgeving zijn tegenstrijdig.
Ingewikkelde relaties
De invloed van sociologische determinanten is een legpuzzel waarvan nog maar enkele stukken bekend zijn. Niet vreemd als men zich realiseert dat er overlappende domeinen bestaan zoals gezin, woonomgeving en werk. Het onderzoek naar deze factoren is ingewikkeld en heeft veel beperkingen. De methoden zijn niet gestandaardiseerd, niet alle verstorende factoren zijn bekend, en bovendien kunnen allerlei biologische determinanten een verstorende rol spelen.
Conclusie
Wel mag men uit het bestaand onderzoek voorzichtig concluderen dat sociale isolatie, werk stress, en controleverlies over de manier van leven, een ongunstige uitwerking heeft op de gezondheid. Er is veel meer onderzoek op dit gebied nodig om de mechanismen te ontrafelen.
The social determinants of cardiovascular disease. M.McKee, CK Chow. in Evidence-based Cardiology, 2de edition 2010; Blackwell Publishing
zondag 8 augustus 2010
Hoe laag moet het HbA1c dalen bij mensen met diabetes?
In de meeste richtlijnen voor de behandeling van type 2 diabetes wordt gesteld dat de streefwaarde van het HbA1c gehalte lager moet zijn dan 7,0%. Zo wordt insuline behandeling in de NICE richtlijnen voorgesteld bij een HbA1c hoger dan 7,5%. Het is onzeker of bij een optimale behandeling van de risicofactoren van hart- en vaatziekten, de beschreven richtlijnen voor het behandelen van diabetes gezondheid voordelen bieden.
Nieuwe studies
Er zijn nogal wat studies die dit ter discussie stellen. De ACCORD, ADVANCE en VADT trials lieten al geen duidelijke voordelen zien van een intensieve glucoseverlaging met betrekking tot hart- en vaatziekten. Nu zijn er recent twee interessante andere publicaties verschenen.
UKGPRD studie
In de eerste plaats de publicatie uit de Lancet van februari 2010. Dit is een retrospectieve analyse uit de zogenaamde UK General Practice Research Database (UKGRPD). Het is een analyse van gegevens over de periode vanaf 1986 tot aan 2009. Bijna 28.000 patiënten zijn meegenomen, waarbij de behandeling werd geïntensiveerd van een tablet behandeling met één middel naar een tablet behandeling met meerdere middelen of een tablet behandeling in combinatie met insuline. De primaire uitkomstmaat was algehele sterfte. De studie liet een U-vormige relatie zien tussen HbA1c hoogte en algehele sterfte met een laagste sterftekans bij een HbA1c van 7,5%. Met insuline was de sterftekans niet significant iets hoger. Uitgedrukt in percentages waren de sterfte percentages: HbA1c 6,4%=18%; 7,0%=16%; 7,3%=15%;7,5%=12%;7,8%=11%; 8,1%=13%; 8,5%=13%; 8,9%=14%; 9,4%=15%; 10,6%=17%.
Nu heeft deze studie een aantal beperkingen: in de GRPD data zijn er ontbrekende waarden, HbA1c metingen zijn niet gestandaardiseerd, het is een retrospectieve studie en geen RCT waardoor niet is gecorrigeerd voor gegevens die de relatie kunnen beïnvloeden. Een aantal voorbeelden daarvan zijn, etniciteit, duur-respons effecten, effect van hypoglycemie, en mate van de behandeling van de cardiovasculaire risicofactoren. Bovendien houdt een dergelijke studie geen rekening met dat dokters om allerlei redenen bepaalde behandelingen kiezen en veranderen, rekening houdend met individuele kenmerken van de patiënt. Daarmee introduceert de studie een belangrijke bias namelijk dat dokters voor hoog risico patiënten andere keuzen maken dan voor patiënten met een laag risico.
Meta-analyse gerandomiseerde trials
Een tweede studie werd gepubliceerd in mei 2009. Dit betrof een meta-analyse van 5 prospectieve gerandomiseerde trials gericht op intensieve glucose regulatie. De effecten op sterfte en hart- en vaatziekten werden geanalyseerd. Wat bleek uit deze meta-analyse: intensieve behandeling had geen effect op totale sterfte en op het voorkomen van een CVA. De kans op coronaire hartaandoeningen en niet dodelijke hartinfarcten was wel significant lager bij een intensieve behandeling (RR 0,83). De winst op individueel niveau (wat is je persoonlijk voordeel) was echter bescheiden. Om een niet dodelijk hartinfarct te voorkomen moest men 5 jaar 131 personen behandelen, met andere woorden de zogenaamde Number Needed to Treat (NNT) was 131. Het gemiddelde HbA1c was 7,0% in de intensieve behandeling en 7,5% in de niet intensieve behandeling.
Conclusie
Uit al deze studies lijkt de conclusie gerechtvaardigd, dat het niet zinvol is om het HbA1c% lager dan 6,5% te brengen. Bovendien lijkt het dat als daar een intensieve behandeling voor nodig is, het gehalte niet lager dan 7,0% moet worden gebracht. Bovendien is het een geruststelling voor die mensen met diabetes die niet in staat zijn het gehalte onder de 7,5% te brengen, het lijkt allemaal niet zo veel uit te maken in sterfte.
HbA1c 6,0%=42 mmol/mol; 6,5%=48 mmol/mol; 7,0%=53 mmol/mol; 7,5%=59 mmol/mol; 7,9%=63 mmol/mol.
Currie CJ et al. Lancet 2010; 375: 481-489
Ray KK et al.Lancet 2009; 373: 1765-1772
Nieuwe studies
Er zijn nogal wat studies die dit ter discussie stellen. De ACCORD, ADVANCE en VADT trials lieten al geen duidelijke voordelen zien van een intensieve glucoseverlaging met betrekking tot hart- en vaatziekten. Nu zijn er recent twee interessante andere publicaties verschenen.
UKGPRD studie
In de eerste plaats de publicatie uit de Lancet van februari 2010. Dit is een retrospectieve analyse uit de zogenaamde UK General Practice Research Database (UKGRPD). Het is een analyse van gegevens over de periode vanaf 1986 tot aan 2009. Bijna 28.000 patiënten zijn meegenomen, waarbij de behandeling werd geïntensiveerd van een tablet behandeling met één middel naar een tablet behandeling met meerdere middelen of een tablet behandeling in combinatie met insuline. De primaire uitkomstmaat was algehele sterfte. De studie liet een U-vormige relatie zien tussen HbA1c hoogte en algehele sterfte met een laagste sterftekans bij een HbA1c van 7,5%. Met insuline was de sterftekans niet significant iets hoger. Uitgedrukt in percentages waren de sterfte percentages: HbA1c 6,4%=18%; 7,0%=16%; 7,3%=15%;7,5%=12%;7,8%=11%; 8,1%=13%; 8,5%=13%; 8,9%=14%; 9,4%=15%; 10,6%=17%.
Nu heeft deze studie een aantal beperkingen: in de GRPD data zijn er ontbrekende waarden, HbA1c metingen zijn niet gestandaardiseerd, het is een retrospectieve studie en geen RCT waardoor niet is gecorrigeerd voor gegevens die de relatie kunnen beïnvloeden. Een aantal voorbeelden daarvan zijn, etniciteit, duur-respons effecten, effect van hypoglycemie, en mate van de behandeling van de cardiovasculaire risicofactoren. Bovendien houdt een dergelijke studie geen rekening met dat dokters om allerlei redenen bepaalde behandelingen kiezen en veranderen, rekening houdend met individuele kenmerken van de patiënt. Daarmee introduceert de studie een belangrijke bias namelijk dat dokters voor hoog risico patiënten andere keuzen maken dan voor patiënten met een laag risico.
Meta-analyse gerandomiseerde trials
Een tweede studie werd gepubliceerd in mei 2009. Dit betrof een meta-analyse van 5 prospectieve gerandomiseerde trials gericht op intensieve glucose regulatie. De effecten op sterfte en hart- en vaatziekten werden geanalyseerd. Wat bleek uit deze meta-analyse: intensieve behandeling had geen effect op totale sterfte en op het voorkomen van een CVA. De kans op coronaire hartaandoeningen en niet dodelijke hartinfarcten was wel significant lager bij een intensieve behandeling (RR 0,83). De winst op individueel niveau (wat is je persoonlijk voordeel) was echter bescheiden. Om een niet dodelijk hartinfarct te voorkomen moest men 5 jaar 131 personen behandelen, met andere woorden de zogenaamde Number Needed to Treat (NNT) was 131. Het gemiddelde HbA1c was 7,0% in de intensieve behandeling en 7,5% in de niet intensieve behandeling.
Conclusie
Uit al deze studies lijkt de conclusie gerechtvaardigd, dat het niet zinvol is om het HbA1c% lager dan 6,5% te brengen. Bovendien lijkt het dat als daar een intensieve behandeling voor nodig is, het gehalte niet lager dan 7,0% moet worden gebracht. Bovendien is het een geruststelling voor die mensen met diabetes die niet in staat zijn het gehalte onder de 7,5% te brengen, het lijkt allemaal niet zo veel uit te maken in sterfte.
HbA1c 6,0%=42 mmol/mol; 6,5%=48 mmol/mol; 7,0%=53 mmol/mol; 7,5%=59 mmol/mol; 7,9%=63 mmol/mol.
Currie CJ et al. Lancet 2010; 375: 481-489
Ray KK et al.Lancet 2009; 373: 1765-1772
zaterdag 17 juli 2010
Risico op kanker bij het gebruik van insuline
Recent werd een Onderzoek gepubliceerd in Diabetes Care met betrekking tot het verhoogde risico op het ontstaan van kanker bij het gebruik van het langwerkende insuline Glargine.
Geneste case controle studie
Het onderzoek werd verricht als een geneste case-control studie. In een geneste case controle studie worden de specifieke ziektegevallen die in een goed gedefinieerd cohort voorkomen, gematcht met een aantal personen uit het cohort die de ziekte niet hebben ontwikkeld. De matching wordt op bepaalde van te voren bepaalde kenmerken uitgevoerd. De methode heeft voor- en nadelen. Een voordeel is dat het relatief efficiënte en goedkope methode is en heeft voordelen boven een case-controle studie omdat er geen sprake is van recall bias. Echter het nadeel is dat de personen die niet de ziekte hebben ontwikkeld geen goede representatie zijn van het oorspronkelijke cohort door eerder overlijden of door dat een aantal personen uit het cohort zijn weggevallen.
Uitvoering van de studie
Met deze nadelen in het achterhoofd is de studie wel mooi uitgevoerd. Men had in het oorspronkelijke cohort 1340 insuline gebruikende personen en men matchte voor iedere persoon die kanker ontwikkelde 5 personen die dat niet kregen met eenzelfde follow-up duur. Men matchte bovendien op leeftijd categorieën, geslacht en BMI categorieën.
Resultaten
Men vond 112 personen die kanker ontwikkelden met een gemiddelde follow-up duur van 6,5 jaar. Het risico op het ontwikkelen van kanker hing niet af of men al dan niet insuline gebruikte. Ook het soort insuline maakte daarbij niet uit. Wel bleek hogere dosis Glargine het risico op het ontwikkelen van kanker te verhogen. Dat gold met name voor borstkanker.
Conclusies
Er zijn nog wel opmerkingen te maken over deze studie. Veel gegevens over de vrouwen die borstkanker ontwikkelde werden niet in de studie meegenomen. Bovendien is de bias die wordt veroorzaakt omdat dokters bepaalde argumenten hebben om een langwerkende insuline te geven, niet meegenomen in de studie. Een lineaire relatie met de hoeveelheid insuline werd niet gevonden maar alleen als er een redelijk arbitrair afkappunt werd gekozen. Het mechanisme waardoor een hoger risico zou bestaan, blijft tenslotte ook onduidelijk.
Hoe dan ook, alert blijven op een mogelijke relatie is de voornaamste boodschap die deze studie oplevert.
referentie: Doses of insulin and its analogues and cancer occurrence in insulin-treated type 2 diabetic patients. E Mannucci et al. Diabetes care 2010
Geneste case controle studie
Het onderzoek werd verricht als een geneste case-control studie. In een geneste case controle studie worden de specifieke ziektegevallen die in een goed gedefinieerd cohort voorkomen, gematcht met een aantal personen uit het cohort die de ziekte niet hebben ontwikkeld. De matching wordt op bepaalde van te voren bepaalde kenmerken uitgevoerd. De methode heeft voor- en nadelen. Een voordeel is dat het relatief efficiënte en goedkope methode is en heeft voordelen boven een case-controle studie omdat er geen sprake is van recall bias. Echter het nadeel is dat de personen die niet de ziekte hebben ontwikkeld geen goede representatie zijn van het oorspronkelijke cohort door eerder overlijden of door dat een aantal personen uit het cohort zijn weggevallen.
Uitvoering van de studie
Met deze nadelen in het achterhoofd is de studie wel mooi uitgevoerd. Men had in het oorspronkelijke cohort 1340 insuline gebruikende personen en men matchte voor iedere persoon die kanker ontwikkelde 5 personen die dat niet kregen met eenzelfde follow-up duur. Men matchte bovendien op leeftijd categorieën, geslacht en BMI categorieën.
Resultaten
Men vond 112 personen die kanker ontwikkelden met een gemiddelde follow-up duur van 6,5 jaar. Het risico op het ontwikkelen van kanker hing niet af of men al dan niet insuline gebruikte. Ook het soort insuline maakte daarbij niet uit. Wel bleek hogere dosis Glargine het risico op het ontwikkelen van kanker te verhogen. Dat gold met name voor borstkanker.
Conclusies
Er zijn nog wel opmerkingen te maken over deze studie. Veel gegevens over de vrouwen die borstkanker ontwikkelde werden niet in de studie meegenomen. Bovendien is de bias die wordt veroorzaakt omdat dokters bepaalde argumenten hebben om een langwerkende insuline te geven, niet meegenomen in de studie. Een lineaire relatie met de hoeveelheid insuline werd niet gevonden maar alleen als er een redelijk arbitrair afkappunt werd gekozen. Het mechanisme waardoor een hoger risico zou bestaan, blijft tenslotte ook onduidelijk.
Hoe dan ook, alert blijven op een mogelijke relatie is de voornaamste boodschap die deze studie oplevert.
referentie: Doses of insulin and its analogues and cancer occurrence in insulin-treated type 2 diabetic patients. E Mannucci et al. Diabetes care 2010
zondag 24 januari 2010
Een grotere kans op een hartinfarct voor vrouwen met diabetes en met een eerste graad familielid met een voorgeschiedenis van een hartinfarct.
Deze studie onderzocht de relatie tussen een positieve familiegeschiedenis voor hart- en vaatziekten en de kans op een hart- vaatziekte bij menopauzale vrouwen. Deze studie werd uitgevoerd in de zogenaamde ‘Women's Health Initiative Observational Study’, een studie waarbij 2642 vrouwen met diabetes, in de menopauze zonder hart- en vaatziekte in de voorgeschiedenis werden gevolgd. Onderscheid werd gemaakt tussen personen die wel of niet een eerste graad familielid hadden met een hartinfarct. Er werd gekeken naar het optreden van een hartinfarct, coronaire revascularisatie of overlijden door een hart- of vaatprobleem.
Wat bleek nu?
Gedurende een follow-up van 7,3 jaar kregen 14,3% een hart- en vaatziekte. Het risico van een hart- en vaat probleem bij vrouwen die een eerste graad familielid hadden met een hart- en vaatziekte, was 50% hoger (relatief risico van 1,5 met een 95% betrouwbaarheidsinterval: 1,2-1,9). Dat risico nam af als de deelnemers aan de studie tweemaal of vaker per week lichamelijke activiteit ondernamen (het relatief risico daarvan was 0,7 met 95% BI: 0,5-0,9).
De onderzoekers concluderen dat het hebben van een eerste graad familielid het risico op een hart- en vaatziekte groter maakt en dat vooral lichaamsbeweging moet worden gestimuleerd.
Family history of myocardial infarction predicts incident coronary heart disease in postmenopausal women with diabetes: the Women's Health Initiative Observational Study
R Li, MJ O'Sullivan, J Robinson, MM Safford, D Curb, KC Johnson.
Diabetes / Metabolism Reviews 2009; 25: 725-732
Wat bleek nu?
Gedurende een follow-up van 7,3 jaar kregen 14,3% een hart- en vaatziekte. Het risico van een hart- en vaat probleem bij vrouwen die een eerste graad familielid hadden met een hart- en vaatziekte, was 50% hoger (relatief risico van 1,5 met een 95% betrouwbaarheidsinterval: 1,2-1,9). Dat risico nam af als de deelnemers aan de studie tweemaal of vaker per week lichamelijke activiteit ondernamen (het relatief risico daarvan was 0,7 met 95% BI: 0,5-0,9).
De onderzoekers concluderen dat het hebben van een eerste graad familielid het risico op een hart- en vaatziekte groter maakt en dat vooral lichaamsbeweging moet worden gestimuleerd.
Family history of myocardial infarction predicts incident coronary heart disease in postmenopausal women with diabetes: the Women's Health Initiative Observational Study
R Li, MJ O'Sullivan, J Robinson, MM Safford, D Curb, KC Johnson.
Diabetes / Metabolism Reviews 2009; 25: 725-732
vrijdag 15 januari 2010
Nieuwe publicatie van de Hoorn Studie
De relatie tussen het HbA1c en de nuchtere en 2 uurs glucose waarden in de Nieuwe Hoorn Studie.
In de Nieuwe Hoorn Studie die in 2006 begon, hebben wij onder andere de bovenstaande relatie onderzocht. In de hele groep mensen was de relatie niet erg groot, maar bij mensen met diabetes was de relatie wel heel groot. Bij een HbA1c vanaf 5,8% ontdek je 72% van de mensen die diabetes hebben waarvan wij het niet weten. De diagnostische kenmerken vielen dus best tegen. Te meer omdat een werkgroep van 'wijze' mannen eerder had voorgesteld de glucose te vervangen met HbA1c.
Wel weer een mooie studie uit Hoorn!
van 't Riet E, Alssema M, Rijkelijkhuizen JM, Kostense PJ, Nijpels G, Dekker JM.
Relationship between A1C and glucose levels in the general Dutch population: the new Hoorn study.Diabetes Care. 2010 Jan;33(1):61-66
In de Nieuwe Hoorn Studie die in 2006 begon, hebben wij onder andere de bovenstaande relatie onderzocht. In de hele groep mensen was de relatie niet erg groot, maar bij mensen met diabetes was de relatie wel heel groot. Bij een HbA1c vanaf 5,8% ontdek je 72% van de mensen die diabetes hebben waarvan wij het niet weten. De diagnostische kenmerken vielen dus best tegen. Te meer omdat een werkgroep van 'wijze' mannen eerder had voorgesteld de glucose te vervangen met HbA1c.
Wel weer een mooie studie uit Hoorn!
van 't Riet E, Alssema M, Rijkelijkhuizen JM, Kostense PJ, Nijpels G, Dekker JM.
Relationship between A1C and glucose levels in the general Dutch population: the new Hoorn study.Diabetes Care. 2010 Jan;33(1):61-66
maandag 11 januari 2010
insuline behandelingen vergeleken
Het doel van de studie
Het doel van deze studie was veranderingen in beeld brengen die teweeg worden gebracht door een insuline behandeling bij type 2 diabetes patiënten.
De opzet van de studie
De opzet was een retrospectieve cohort studie uit een elektronische patiënten dossier met meer dan 9 miljoen patiënten in 35 staten van de VS. De database bevatte informatie van 2004 t/m 2008. Het betrof mensen die voornamelijk door huisartsen werden behandeld. De patiënten die in het onderzoek werden opgenomen, waren ouder dan 18 jaar en werden voor het eerst met insuline behandeld en daarna voor 6 maanden gevolgd. Er werd gekeken naar het verloop van de BMI en het HbA1c.
Verschillende soorten insuline werden meegenomen, snelwerkend insuline, mixed insuline en humaan of analoog langer werkende insuline.
Resultaten van de studie
Het HbA1c verschilde niet tussen de analoge insulines. De humane langer werkende insuline verlaagde het HbA1c minder. Bij detemir was de gewichtstoename minder dan van glargine en humane langer werkende insuline. Detemir liet een 0,1 reductie zien van de BMI, terwijl bij glargine de BMI steeg met 0,3 en bij humane langer werkende insuline met 0,1. De verschillen waren klein maar wel statistisch significant.
Kanttekeningen
Wel zijn er een aantal kanttekeningen te plaatsen. De diabetes patiënten tussen de detemir groep en de glargine groep waren op baseline niet helemaal vergelijkbaar, zo was de aanvang HbA1c hoger bij de glargine groep en de patiënten in de detemir groep waren vaker nooit eerder voor de diabetes behandeld. Bovendien waren er missende waarden in de database, wat tot een bias kan leiden en het aantal met detemir behandelde patiënten was veel kleiner dan in de glargine groep (n=308 versus n=6262). Tenslotte is niet gecorrigeerd voor de onwillekeurige selectie die dokters maken bij een keuze van een insuline soort.
Conclusie
Een voorzichtige conclusie kan zijn dat analoge insulines een beter HbA1c geven na 6 maanden behandeling en dat glargine meer gewichtstoename geeft dan detemir, al zijn de verschillen bescheiden.
C. McAdam-Marx, J. Bouchard, M. Aagren, R. Nelson, D. Brixner. Analysis of glycaemic control and weight change in patients initiated with human or analog insulin in an US ambulatory care setting. Diabetes, Obesity and Metabolism 12: 54–64, 2010.
Het doel van deze studie was veranderingen in beeld brengen die teweeg worden gebracht door een insuline behandeling bij type 2 diabetes patiënten.
De opzet van de studie
De opzet was een retrospectieve cohort studie uit een elektronische patiënten dossier met meer dan 9 miljoen patiënten in 35 staten van de VS. De database bevatte informatie van 2004 t/m 2008. Het betrof mensen die voornamelijk door huisartsen werden behandeld. De patiënten die in het onderzoek werden opgenomen, waren ouder dan 18 jaar en werden voor het eerst met insuline behandeld en daarna voor 6 maanden gevolgd. Er werd gekeken naar het verloop van de BMI en het HbA1c.
Verschillende soorten insuline werden meegenomen, snelwerkend insuline, mixed insuline en humaan of analoog langer werkende insuline.
Resultaten van de studie
Het HbA1c verschilde niet tussen de analoge insulines. De humane langer werkende insuline verlaagde het HbA1c minder. Bij detemir was de gewichtstoename minder dan van glargine en humane langer werkende insuline. Detemir liet een 0,1 reductie zien van de BMI, terwijl bij glargine de BMI steeg met 0,3 en bij humane langer werkende insuline met 0,1. De verschillen waren klein maar wel statistisch significant.
Kanttekeningen
Wel zijn er een aantal kanttekeningen te plaatsen. De diabetes patiënten tussen de detemir groep en de glargine groep waren op baseline niet helemaal vergelijkbaar, zo was de aanvang HbA1c hoger bij de glargine groep en de patiënten in de detemir groep waren vaker nooit eerder voor de diabetes behandeld. Bovendien waren er missende waarden in de database, wat tot een bias kan leiden en het aantal met detemir behandelde patiënten was veel kleiner dan in de glargine groep (n=308 versus n=6262). Tenslotte is niet gecorrigeerd voor de onwillekeurige selectie die dokters maken bij een keuze van een insuline soort.
Conclusie
Een voorzichtige conclusie kan zijn dat analoge insulines een beter HbA1c geven na 6 maanden behandeling en dat glargine meer gewichtstoename geeft dan detemir, al zijn de verschillen bescheiden.
C. McAdam-Marx, J. Bouchard, M. Aagren, R. Nelson, D. Brixner. Analysis of glycaemic control and weight change in patients initiated with human or analog insulin in an US ambulatory care setting. Diabetes, Obesity and Metabolism 12: 54–64, 2010.
zondag 10 januari 2010
Een meta-analyse naar de ontwikkeling van retinopathie in de afgelopen jaren, een studie van Wong en andere in Diabetes Care december 2009
In een meta-analyse keken Wong en andere naar de ontwikkeling van retinopathie in een periode tussen 1975 en 2008.
Men vond 28 studies met 27.120 patiënten en vonden een gepoolde incidentie van 11% voor proliferatieve retinopathie en 7% voor gezichtsvermogen verlies. Men zag dat de recentere studies lagere incidentie cijfers lieten zien.
In de periode 1975-1985 was de incidentie voor proliferatieve retinopathie 11,5% en voor ernstig gezichtsverlies 6% en in de periode 1986-2008 was dat respectievelijk 6,6% en 2,6%.
Het idee is dat type 2 diabetes patiënten strikter worden behandeld.
Men vond 28 studies met 27.120 patiënten en vonden een gepoolde incidentie van 11% voor proliferatieve retinopathie en 7% voor gezichtsvermogen verlies. Men zag dat de recentere studies lagere incidentie cijfers lieten zien.
In de periode 1975-1985 was de incidentie voor proliferatieve retinopathie 11,5% en voor ernstig gezichtsverlies 6% en in de periode 1986-2008 was dat respectievelijk 6,6% en 2,6%.
Het idee is dat type 2 diabetes patiënten strikter worden behandeld.
Psychosocial stress door werk verhoogt het risico op diabetes bij vrouwen; Diabetes Care dec 2009
In een artikel van Heraclides et al. wordt het effect van werk gerelateerde stress beschreven op het risico op het ontstaan van type 2 diabetes in de zogenaamde Whitehall II Study. Sommige studies laten geen verband zien en andere studies wel. Die studie hadden echter geen prospectief design, in tegenstelling tot deze beschreven studie.
De Whitehall study is eem cohort bestaande uit ambtenaren uit London die in 1985 startte en de deelnemers waren tussen de 35-55 jaar oud. Diabetes werd vastgesteld met een OGTT, en voor werk gerelateerde stress werd een gevalideerde vragenlijst gebruikt, de zogenaamde Job Strain Questionnaire.
Stress op het werk bleek alleen bij vrouwen type 2 diabetes te voorspellen (een relatief risico van 1,94) maar niet bij mannen. Het effect wat bij vrouwen werd gevonden bleef aanwezig na correctie voor allerlei andere risicofactoren voor diabetes zoals overgewicht, en opleidingsniveau.
De Whitehall study is eem cohort bestaande uit ambtenaren uit London die in 1985 startte en de deelnemers waren tussen de 35-55 jaar oud. Diabetes werd vastgesteld met een OGTT, en voor werk gerelateerde stress werd een gevalideerde vragenlijst gebruikt, de zogenaamde Job Strain Questionnaire.
Stress op het werk bleek alleen bij vrouwen type 2 diabetes te voorspellen (een relatief risico van 1,94) maar niet bij mannen. Het effect wat bij vrouwen werd gevonden bleef aanwezig na correctie voor allerlei andere risicofactoren voor diabetes zoals overgewicht, en opleidingsniveau.
vrijdag 1 januari 2010
Feestelijk ontbijt op 10 maart DOC Hoorn
Op 10 maart 2010 vindt vanaf half acht een feestelijk ontbijt plaats in het Diabetes Centrum in Hoorn.
De reden is dat de Hoorn-studie 20 jaar bestaat, en wij de ruimte naast het Diabetes Centrum bij het centrum gaan betrekken.
Het ontbijt wordt geopend door Prof. dr Lex Bouter, rector magnificus van de Vrije Universiteit Amsterdam. Daarna zal Mw. van Weel, wethoudster van de gemeente Hoorn, het belang van de Hoorn-studies voor de gemeente Hoorn en heel West-Friesland benadrukken.
Prof. dr Jacqueline Dekker zal een overzicht geven van alle onderzoek die in de loop van de tijd hebben plaatsgevonden.
Vele bedrijven zowel regionaal als nationaal zullen acte de presence geven.
De reden is dat de Hoorn-studie 20 jaar bestaat, en wij de ruimte naast het Diabetes Centrum bij het centrum gaan betrekken.
Het ontbijt wordt geopend door Prof. dr Lex Bouter, rector magnificus van de Vrije Universiteit Amsterdam. Daarna zal Mw. van Weel, wethoudster van de gemeente Hoorn, het belang van de Hoorn-studies voor de gemeente Hoorn en heel West-Friesland benadrukken.
Prof. dr Jacqueline Dekker zal een overzicht geven van alle onderzoek die in de loop van de tijd hebben plaatsgevonden.
Vele bedrijven zowel regionaal als nationaal zullen acte de presence geven.
Sociale netwerkinterventies ter preventie van overgewicht
In Obesity van oktober stond een interessant artikel over de rol van de sociale context.
“Exploiting Social Networks to Mitigate the Obesity Epidemic DB Bahr, RC Browning, HR Wyatt, JO Hill. Obesity (2009) 17, 723–728”
Men simuleerde met gebruikmaking van op sociale netwerken gebaseerde interactie modellen hoe obesitas zich verspreid langs de lijnen van het sociale netwerk. Het model voorspelt de effectiviteit van interventieprogramma’s die op netwerk interventies zijn gebaseerd.
Men liet in dit model zien dat gelijke BMI’s clusteren in groepen en dat sociale krachten deze groepen naar een hoger BMI sturen.
Men liet ook zien dat interventies die zijn gericht op vrienden van vrienden en gericht op de buitenranden van een netwerk effectief kunnen zijn. Het idee is dat de vriendenkring weer is omgeven door personen met een verkeerde leefstijl waardoor men toch weer makkelijk terugvalt in oud gedrag.
Het geeft aan dat wij nog weinig weten van netwerk interventies en op basis ook van dit artikel ben ik van mening dat het een belangrijk toepassingsgebied gaat worden.
“Exploiting Social Networks to Mitigate the Obesity Epidemic DB Bahr, RC Browning, HR Wyatt, JO Hill. Obesity (2009) 17, 723–728”
Men simuleerde met gebruikmaking van op sociale netwerken gebaseerde interactie modellen hoe obesitas zich verspreid langs de lijnen van het sociale netwerk. Het model voorspelt de effectiviteit van interventieprogramma’s die op netwerk interventies zijn gebaseerd.
Men liet in dit model zien dat gelijke BMI’s clusteren in groepen en dat sociale krachten deze groepen naar een hoger BMI sturen.
Men liet ook zien dat interventies die zijn gericht op vrienden van vrienden en gericht op de buitenranden van een netwerk effectief kunnen zijn. Het idee is dat de vriendenkring weer is omgeven door personen met een verkeerde leefstijl waardoor men toch weer makkelijk terugvalt in oud gedrag.
Het geeft aan dat wij nog weinig weten van netwerk interventies en op basis ook van dit artikel ben ik van mening dat het een belangrijk toepassingsgebied gaat worden.
start
Dit is mijn eerste blog bericht.
Benieuwd hoe het zal gaan en waar het stopt.
This is my first blog message.
Exciting to see where it ends.
Benieuwd hoe het zal gaan en waar het stopt.
This is my first blog message.
Exciting to see where it ends.
Abonneren op:
Posts (Atom)
