Bij mensen met type 2 diabetes komen hart- en vaatziekten tweemaal meer voor dan bij mensen zonder diabetes. Op grond van onder andere de UKPDS studie werd verondersteld dat intensieve behandeling om de glucose te regelen, de kans op hart- en vaatziekten en microvasculaire complicaties van type 2 diabetes doet afnemen. De huidige behandel richtlijnen bevelen dan ook een HbA1c gehalte van 7% of minder aan. De resultaten van recente onderzoeken laten een ander resultaat zien. In geen van deze studies was door een intensieve behandeling het aantal hart- en vaatziekten gedaald. Ook werd er geen daling gezien van het aantal microvasculaire complicaties door een intensievere verlaging van de glucose.
De onderzoekers van deze studie hebben daarom een meta-analyse uitgevoerd naar de effecten van een intensieve glucose verlaging versus een minder intensieve glucoseverlaging op het ontstaan van hart- en vaatziekten, en microvasculaire complicaties en sterfte.
Het onderzoek werd op een daarvoor gebruikelijke manier uitgevoerd.
Men vond 13 in aanmerking komende gecontroleerde studies. Onder deze 13 werd onder andere meegenomen, de UGDP trial, de PROactive studie, de UKPDS studie, de ACCORD studie, de ADVANCE studie en de VADT studie. Intensieve behandeling verminderde niet de totale sterfte, of sterfte aan hart- en vaatziekten. In de intensieve behandelgroep was echter wel een daling van het aantal hart- en vaatziekten, echter dat effect verdween als alleen trials met een hoge kwaliteit in de analyse werden betrokken.
Intensieve behandeling had met betrekking tot de microvasculaire complicaties alleen effect op het aantal personen met micro-albuminurie.
Ernstige hypoglycemie kwam tweemaal meer voor bij de mensen die intensief waren behandeld.
Wat is nu de betekenis van dit onderzoek
Als men het enige positieve effect in ogenschouw neemt, betekent dat 117 tot 150 mensen vijf jaar moet worden behandeld om één hartinfarct te voorkomen. Echter de intensieve behandeling had geen enkel effect op sterfte, noch op enkel sterfte door hart- en vaatziekten.
Een waarschuwing
Men moet daarom met veel terughoudendheid de nieuwe glucose verlagende middelen beschouwen, enkel een glucose verlagend effect rechtvaardigt niet hun bestaan.
Rémy Boussageon, Theodora Bejan-Angoulvant, Mitra Saadatian-Elahi, Sandrine Lafont, Claire Bergeonneau, Behrouz Kassaï, Sylvie Erpeldinger, James M Wright, François Gueyffier, and Catherine Cornu. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2011; 343: 3621
vrijdag 29 juli 2011
donderdag 28 juli 2011
Vroege en lange termijn effecten of maag-omleiding operaties bij mensen met en zonder diabetes en met een fors overgewicht
Er bestaat een groep mensen met of zonder diabetes, waarbij het overgewicht een dusdanig onoplosbaar probleem is, dat er gezocht wordt naar een chirurgische oplossing. Op dit moment wordt de voorkeur gegeven aan een omleiding van de maag een zogenaamde Roux-en-Y maag bypass afgekort RYGB.
In het onderzoek van Camastra et al werd gekeken naar de korte en langere termijn effecten van deze operatie bij mensen met een fors overgewicht en met of zonder type 2 diabetes. De onderzoekers waren nieuwsgierig of naast de directe effecten van het gewichtsverlies nog andere diabetes specifieke mechanismen een rol speelden bij de gewichtsafname na de operatie. Daarvoor werden 25 mensen bestudeerd die voor de operatie een enorm overgewicht hadden. De gemiddelde Body Mass Index, het gewicht gedeeld door de lengte in het kwadraat, was 51,7 Kg/m2 en 13 van de 25 mensen hadden type 2 diabetes. Men heeft bij deze mensen de insuline gevoeligheid gemeten( M-waarde van de euglycemische clamp), het calorieverbruik, de endogene glucose productie, de lipolyse en de beta-cel functie (de acute insulinerespons op een glucose bolus).
Alle mensen met het enorme overgewicht vertoonden de typische metabole afwijkingen, namelijk een enorme insuline resistentie, een verstoorde glucose verwerkingen een verhoogde endogene glucose productie, lipolyse en metabolisme. Al snel na de operatieve ingreep daalden de glucose en insuline niveaus en verminderde het energieverbruik. De afbraak van vetten was sterk verhoogd. Na 1 jaar zag men dat alle mensen die diabetes hadden geen medicatie meer nodig hadden voor hun diabetes, de gemiddelde HbA1c daalde naar 5,4% (36 mmol/mol) de insuline resistentie verminderde, en alle andere metabole stoornissen verdwenen maar wel parallel aan de mate van gewichtsvermindering. Alle effecten zijn daarom alleen toe te schrijven aan de gewichtsvermindering en niet omdat er nog andere mechanismen een rol spelen.
De operatieve ingreep is heel succesvol gebleken bij de behandeling waarvoor het was bedoeld, namelijk gewichtsvermindering. Bovendien waren alle mensen die diabetes hadden vrij van medicatie een jaar na de operatie.
S. Camastra, A. Gastaldelli, A. Mari, S. Bonuccelli, G. Scartabelli, S. Frascerra, S. Baldi, M. Nannipieri, E. Rebelos and M. Anselmino, et al. Early and longer term effects of gastric bypass surgery on tissue-specific insulin sensitivity and beta cell function in morbidly obese patients with and without type 2 diabetes. Diabetologia 2011; 54: 2093-2102
In het onderzoek van Camastra et al werd gekeken naar de korte en langere termijn effecten van deze operatie bij mensen met een fors overgewicht en met of zonder type 2 diabetes. De onderzoekers waren nieuwsgierig of naast de directe effecten van het gewichtsverlies nog andere diabetes specifieke mechanismen een rol speelden bij de gewichtsafname na de operatie. Daarvoor werden 25 mensen bestudeerd die voor de operatie een enorm overgewicht hadden. De gemiddelde Body Mass Index, het gewicht gedeeld door de lengte in het kwadraat, was 51,7 Kg/m2 en 13 van de 25 mensen hadden type 2 diabetes. Men heeft bij deze mensen de insuline gevoeligheid gemeten( M-waarde van de euglycemische clamp), het calorieverbruik, de endogene glucose productie, de lipolyse en de beta-cel functie (de acute insulinerespons op een glucose bolus).
Alle mensen met het enorme overgewicht vertoonden de typische metabole afwijkingen, namelijk een enorme insuline resistentie, een verstoorde glucose verwerkingen een verhoogde endogene glucose productie, lipolyse en metabolisme. Al snel na de operatieve ingreep daalden de glucose en insuline niveaus en verminderde het energieverbruik. De afbraak van vetten was sterk verhoogd. Na 1 jaar zag men dat alle mensen die diabetes hadden geen medicatie meer nodig hadden voor hun diabetes, de gemiddelde HbA1c daalde naar 5,4% (36 mmol/mol) de insuline resistentie verminderde, en alle andere metabole stoornissen verdwenen maar wel parallel aan de mate van gewichtsvermindering. Alle effecten zijn daarom alleen toe te schrijven aan de gewichtsvermindering en niet omdat er nog andere mechanismen een rol spelen.
De operatieve ingreep is heel succesvol gebleken bij de behandeling waarvoor het was bedoeld, namelijk gewichtsvermindering. Bovendien waren alle mensen die diabetes hadden vrij van medicatie een jaar na de operatie.
S. Camastra, A. Gastaldelli, A. Mari, S. Bonuccelli, G. Scartabelli, S. Frascerra, S. Baldi, M. Nannipieri, E. Rebelos and M. Anselmino, et al. Early and longer term effects of gastric bypass surgery on tissue-specific insulin sensitivity and beta cell function in morbidly obese patients with and without type 2 diabetes. Diabetologia 2011; 54: 2093-2102
zondag 17 juli 2011
Effecten van een intensieve behandeling van mensen met door screening ontdekte diabetes op hart en vaatziekten. De Addition Studie
In deze studie werd gekeken naar de effecten van een intensieve behandeling van alle cardiovasculaire risicofactoren bij mensen waarbij door middel van een stapsgewijze screening diabetes was opgespoord.
Het onderzoek werd uitgevoerd in Denemarken, Nederland en het Verenigd Koninkrijk. Het was een zogenaamde pragmatische, cluster gerandomiseerde parallel groep trial waarbij bij 343 huisarts praktijken personen vanaf 40 jaar tot 70 jaar zonder bekende diabetes werden gescreend op het voorkomen van diabetes. De dan nieuw ontdekte mensen die diabetes hadden werden ingedeeld in een groep die intensief werd behandeld en een groep die op de gebruikelijke manier werd behandeld.
In de intensief behandelde groep werd leefstijl adviezen gegeven, en behandeling voor de verschillende risicofactoren gestart vanaf een HbA1c gehalte van 6,5%, een systolische bloeddruk vanaf 120 mmHg en een totaal cholesterol vanaf 3,5 mmol/l. Iedereen met een behandeling voor de bloeddruk kreeg routinematig aspirine voorgeschreven.
De belangrijkste uitkomst van het onderzoek was het ontstaan van een hart- of vaatziekte inclusief een revascularisatie of een onderbeen amputatie.
De gemiddelde follow-up duur was 5,3 jaar en de gemiddelde leeftijd was 60,3 jaar. Er werden 3057 mensen met niet ontdekte diabetes in de studie meegenomen. Bij de start van de studie hadden 6% van de mensen een hartinfarct doorgemaakt, de gemiddelde BMI was 31,6, de gemiddelde systolische bloeddruk 150 mmHg, het gemiddelde cholesterol gehalte 5,6 mmol/l en het gemiddelde HbA1c 6,6%.
De verbetering van het HbA1c, het cholesterol gehalte en de bloeddruk was significant beter in de intensief behandelde groep. De incidentie van een eerste hart- of vaatziekte was 7,2% (dat is 13,5 per 1000 persoon jaren) in de intensief behandelde groep en 8,5% (dat is 15,9 per 1000 persoon jaren) in de gebruikelijk behandelde groep. De totale sterfte was 6,2% in de intensief behandelde groep versus 6,7% in de gebruikelijk behandelde groep (11,6 per 1000 persoon jaren versus 12,5 per 1000 persoon jaren). De gevonden relatieve risico vermindering voor de intensief behandelde groep voor hart en vaatziekten van 0,83 (17% relatieve reductie) en voor totale sterfte van 0,91 (9% relatieve reductie), waren statistisch niet significant.
De onderzoekers stellen dat de intensieve behandeling van de door screening ontdekte mensen met diabetes statistisch gezien niet betere uitkomsten gaf dan de routinematig behandelde mensen met nieuw ontdekte diabetes. De interventie toont wel aan dat het mogelijk is om een screening op deze manier uit te voeren en in huisarts praktijken een intensieve behandeling te starten. De kleine verschillen laten ook zien dat de gebruikelijke zorg in de drie landen al zo goed is dat er maar weinig winst is te behalen met een intensievere aanpak. Tenslotte is het geruststellend dat een intensieve behandeling van diabetes met het doel om het HbA1c onder de 6,5% te krijgen niet gepaard ging met een verhoogde sterfte, zoals in andere studies was gezien.
Wat leren wij nu van dit onderzoek. Stapsgewijze screening zoals die in deze studie werd uitgevoerd, is haalbaar en leidt in alle gevallen tot een goede behandeling in de drie genoemde landen. Bij een intensieve behandeling is nog enige winst meer te behalen. Het is spannend om met de tijd te lezen of deze studie ook kosten effectief is geweest. Het geeft nog steeds geen enkel antwoord of screenen op diabetes zinvol is.
Het onderzoek werd uitgevoerd in Denemarken, Nederland en het Verenigd Koninkrijk. Het was een zogenaamde pragmatische, cluster gerandomiseerde parallel groep trial waarbij bij 343 huisarts praktijken personen vanaf 40 jaar tot 70 jaar zonder bekende diabetes werden gescreend op het voorkomen van diabetes. De dan nieuw ontdekte mensen die diabetes hadden werden ingedeeld in een groep die intensief werd behandeld en een groep die op de gebruikelijke manier werd behandeld.
In de intensief behandelde groep werd leefstijl adviezen gegeven, en behandeling voor de verschillende risicofactoren gestart vanaf een HbA1c gehalte van 6,5%, een systolische bloeddruk vanaf 120 mmHg en een totaal cholesterol vanaf 3,5 mmol/l. Iedereen met een behandeling voor de bloeddruk kreeg routinematig aspirine voorgeschreven.
De belangrijkste uitkomst van het onderzoek was het ontstaan van een hart- of vaatziekte inclusief een revascularisatie of een onderbeen amputatie.
De gemiddelde follow-up duur was 5,3 jaar en de gemiddelde leeftijd was 60,3 jaar. Er werden 3057 mensen met niet ontdekte diabetes in de studie meegenomen. Bij de start van de studie hadden 6% van de mensen een hartinfarct doorgemaakt, de gemiddelde BMI was 31,6, de gemiddelde systolische bloeddruk 150 mmHg, het gemiddelde cholesterol gehalte 5,6 mmol/l en het gemiddelde HbA1c 6,6%.
De verbetering van het HbA1c, het cholesterol gehalte en de bloeddruk was significant beter in de intensief behandelde groep. De incidentie van een eerste hart- of vaatziekte was 7,2% (dat is 13,5 per 1000 persoon jaren) in de intensief behandelde groep en 8,5% (dat is 15,9 per 1000 persoon jaren) in de gebruikelijk behandelde groep. De totale sterfte was 6,2% in de intensief behandelde groep versus 6,7% in de gebruikelijk behandelde groep (11,6 per 1000 persoon jaren versus 12,5 per 1000 persoon jaren). De gevonden relatieve risico vermindering voor de intensief behandelde groep voor hart en vaatziekten van 0,83 (17% relatieve reductie) en voor totale sterfte van 0,91 (9% relatieve reductie), waren statistisch niet significant.
De onderzoekers stellen dat de intensieve behandeling van de door screening ontdekte mensen met diabetes statistisch gezien niet betere uitkomsten gaf dan de routinematig behandelde mensen met nieuw ontdekte diabetes. De interventie toont wel aan dat het mogelijk is om een screening op deze manier uit te voeren en in huisarts praktijken een intensieve behandeling te starten. De kleine verschillen laten ook zien dat de gebruikelijke zorg in de drie landen al zo goed is dat er maar weinig winst is te behalen met een intensievere aanpak. Tenslotte is het geruststellend dat een intensieve behandeling van diabetes met het doel om het HbA1c onder de 6,5% te krijgen niet gepaard ging met een verhoogde sterfte, zoals in andere studies was gezien.
Wat leren wij nu van dit onderzoek. Stapsgewijze screening zoals die in deze studie werd uitgevoerd, is haalbaar en leidt in alle gevallen tot een goede behandeling in de drie genoemde landen. Bij een intensieve behandeling is nog enige winst meer te behalen. Het is spannend om met de tijd te lezen of deze studie ook kosten effectief is geweest. Het geeft nog steeds geen enkel antwoord of screenen op diabetes zinvol is.
Griffin SJ, Borch-Johnsen K, Davies MJ, Khunti K, Rutten GE, Sandbæk A, Sharp SJ, Simmons RK, van den Donk M, Wareham NJ, Lauritzen T. Effect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial. Lancet. 2011 9; 378: 156-67
Abonneren op:
Posts (Atom)
